1 | Generalità | | |
| Cognome: | Nome: | Data di nascita: |
| Sesso: | maschile | femminile |
| Indirizzo: | | |
2 | L’interessato era: | | |
| Automobilista | Motociclista | Ciclomotorista |
| Ciclista | Pedone | |
3 | Fatti (motivo dell’inchiesta): |
| Incidente | Controllo della circ. | Altro: |
| Data: | Ora: | |
| Breve descrizione dei fatti: |
4 | Dichiarazioni dell’interessato relative all’assunzione di alcol, stupefacenti, medicamenti |
41 | Prima dell’evento | | | |
| Che cosa/quanto? | | | |
| Come? (per stupefacenti/ medicamenti) | da
| a
| |
| Quando? | da | a | Fine dell’assunzione di alcol |
42 | Dopo l’evento | | | |
| Che cosa/quanto? | | | |
| Come? (per stupefacenti/ medicamenti) | da
| a
| |
| Quando? | da | a | Fine dell’assunzione di alcol |
43 | Dichiarazioni dell’interessato riguardo a un eventuale consumo di alcol tra l’evento e il prelievo di sangue |
5 | Dichiarazioni dell’interessato riguardo al sonno |
| Ha dormito l’ultima volta il | Data | dalle | alle |
6 | Dichiarazioni dell’interessato riguardo a tipo, quantità e ora dell’ultima assunzione di alimenti |
7 | Osservazioni fatte sull’interessato |
| (sintomi di alcolemia, scompensi ecc.) |
8 | L’interessato era in possesso di: |
| (stupefacenti, accessori da tossicomane, alcol, medicamenti ecc.) |
9 | Test preliminare etilometrico | |
| positivo | negativo | Ora: |
10 | Accertamento etilometrico |
10.1 | Accertamento con etilometro precursore |
| 1a serie di misurazioni: | | Data: ……………………….. |
| 1a misurazione: ……....... | mg/l | Ora: ………………………… |
| 2a misurazione: ……....... | mg/l | Ora: ………………………… |
| 2a serie di misurazioni: | | |
| 1a misurazione: ……....... | mg/l | Ora: ……………………………… |
| 2a misurazione: ……....... | mg/l | Ora: ………………………… |
| Riconoscimento dell’accertamento etilometrico |
| Nota: Il sottoscritto può riconoscere il valore più basso delle misurazioni etilometriche nei seguenti casi: - a.
- se era alla guida di un veicolo a motore: per valori pari o superiori a 0,25 ma inferiori a 0,40 mg/l;
- b.
- se è soggetto al divieto di guidare sotto l’influsso dell’alcol secondo l’articolo 2a capoverso 1 ONC: per valori pari o superiori a 0,05 ma inferiori a 0,40 mg/l;
- c.
- se era alla guida di un veicolo senza motore o di un ciclomotore: per valori pari o superiori a 0,25 ma inferiori a 0,55 mg/l.
|
| Informazione sulle conseguenze del riconoscimento dei risultati: Il riconoscimento del valore più basso misurato ha valenza probatoria. Il rilevamento della presenza di alcol nell’aria espirata comporta l’avvio di un procedimento amministrativo (revoca della licenza, ammonimento o divieto di guidare) e penale (multa). |
| Riconoscimento |
| Misurazione riconosciuta | si □ | no □ |
| Luogo, data: | Firma: |
|
| ………………………… | ………………………………………………… |
10.2 | Accertamento con etilometro probatorio |
| Numero di serie dello strumento:…………………………………………… |
| Misurazione:…………… | mg/l | Data e ora:…...……………………… |
11 | Stupefacenti, analisi preliminare | |
| no | si | Ora: |
| Motivo del prelievo: | |
| | Urina | Saliva | Sudore |
| | positivo | negativo | positivo | negativo | positivo | negativo |
| THC/Cannabis: | | | | | | |
| Oppiacei: | | | | | | |
| Cocaina: | | | | | | |
| Amfetamina: | | | | | | |
| Metadone: | | | | | | |
12 | Medicamenti, analisi preliminare | |
| no | si | Ora: |
| Motivo del prelievo: | |
| | Urina | | |
| | positivo | negativo | | |
| Benzodiazepina | | | | |
| Barbiturici | | | | |
| Data: | Firma dell’agente che ha stilato il rapporto (autorità di controllo): |
13 | Conferma/assegnazione dell’ordine di prelievo del sangue/ delle urine e analisi su: |
| Alcol |
| Stupefacenti |
| Medicamenti |
| Il medico è stato incaricato da … di prelevare un campione di sangue/urine conformemente all’articolo 12 dell’ordinanza del 28 marzo 2007 sul controllo della circolazione stradale (OCCS). |
14 | Esame supplementare di laboratorio riconosciuto dall’USTRA |
| Anche le sostanze seguenti possono essere analizzate in relazione all’abilità alla guida: |
| Assegnato d’intesa con: | |
| l’autorità istruttoria | il capo picchetto | |
| Osservazioni |
|
|
| Firma di chi ha richiesto il rapporto (autorità di controllo/ giudice istruttore): |