Les as­sureurs peuvent traiter en com­mun des don­nées re­l­at­ives au genre et à l’éten­due des presta­tions fournies par les différents fourn­is­seurs de presta­tions ain­si qu’aux rémun­éra­tions fac­turées pour ces presta­tions, cela ex­clus­ive­ment dans le but:

a.

d’ana­lys­er les coûts et leur évolu­tion;

b.

de con­trôler et de garantir le ca­ra­ctère économique des presta­tions au sens de l’art. 56 de la loi;

c.

d’élaborer des con­ven­tions tari­faires.

¹ Con­formé­ment à l’art. 42 de la loi, le fourn­is­seur de presta­tions doit in­diquer dans la fac­ture l’av­ant­age visé à l’art. 56, al. 3, de la loi et le ré­per­cuter sur le débiteur de la rémun­éra­tion.

² Si les av­ant­ages sont déjà in­té­grés dans le cal­cul des tarifs et des prix des presta­tions cor­res­pond­antes sous la forme de coûts plus bas, il n’est pas né­ces­saire de les in­diquer sé­paré­ment dans la fac­ture.

¹En premi­er lieu, les con­ven­tions visées à l’art. 56, al. 3^bis, de la loi sont con­clues entre les or­gan­isa­tions des fourn­is­seurs de presta­tions et celles des as­sureurs.

² Les con­ven­tions re­l­at­ives à la ré­per­cus­sion non in­té­grale des av­ant­ages visées à l’art. 56, al. 3^bis, de la loi doivent être con­clues par écrit et con­tenir not­am­ment les in­dic­a­tions suivantes:

a.

la nature et l’ampleur de l’av­ant­age ain­si que les mod­al­ités pour as­surer la trans­par­ence dans les jus­ti­fic­atifs et les comptes;

b.

l’util­isa­tion prévue de l’av­ant­age non ré­per­cuté, y com­pris le but pour­suivi en matière d’améli­or­a­tion de la qual­ité des traite­ments;

c.

les mod­al­ités pour prouver l’améli­or­a­tion de la qual­ité des traite­ments.

³Les moy­ens non ré­per­cutés sont util­isés en premi­er lieu pour des pro­grammes na­tionaux d’améli­or­a­tion de la qual­ité des traite­ments.

⁴Les as­sureurs et les fourn­is­seurs de presta­tions qui con­clu­ent une con­ven­tion en in­for­ment sans tarder l’OF­SP.

¹ Les as­sureurs ét­ab­lis­sent à l’at­ten­tion de l’OF­SP des rap­ports at­test­ant du re­spect de la con­ven­tion visée à l’art. 76b. Ils lui présen­tent le rap­port im­mé­di­ate­ment après l’échéance de la con­ven­tion. Dans le cas de pro­jets pluri­an­nuels, ils présen­tent chaque an­née des rap­ports in­ter­mé­di­aires.

² Chaque rap­port et chaque rap­port in­ter­mé­di­aire con­tient au moins les in­dic­a­tions suivantes:

a.

la preuve que les av­ant­ages non ré­per­cutés ont été util­isés pour améliorer la qual­ité des traite­ments;

b.

l’évalu­ation de l’améli­or­a­tion de la qual­ité des traite­ments ob­tenue grâce à la con­ven­tion.

³ L’évalu­ation doit être ef­fec­tuée par une or­gan­isa­tion in­dépend­ante, selon des méthodes sci­en­ti­fiques con­formes aux normes ou dir­ect­ives re­con­nues.

¹ Les fédéra­tions de fourn­is­seurs de presta­tions et d’as­sureurs ad­aptent les con­ven­tions de qual­ité aux ob­jec­tifs du Con­seil fédéral prévus à l’art. 58 LAMal et aux re­com­manda­tions de la Com­mis­sion fédérale pour la qual­ité prévues à l’art. 58c, al. 1, let. c et h, LAMal.

² Elles pub­li­ent les con­ven­tions de qual­ité.

¹ Le Con­seil fédéral nomme le présid­ent et les autres membres de la Com­mis­sion fédérale pour la qual­ité.

² La com­mis­sion est com­posée de 15 membres; y sont re­présentés:

a.

les fourn­is­seurs de presta­tions, par 4 per­sonnes, dont 1 re­présente les hôpitaux, 1 les mé­de­cins et 1 les in­firmi­ers;

b.

les can­tons, par 2 per­sonnes;

c.

les as­sureurs, par 2 per­sonnes;

d.

les as­surés et les or­gan­isa­tions de pa­tients, par 2 per­sonnes;

e.

les ex­perts sci­en­ti­fiques, par 5 per­sonnes.

³ Les membres de la com­mis­sion dis­posent d’une grande com­pétence spé­cial­isée en matière de qual­ité des presta­tions, de con­nais­sances ap­pro­fon­dies en ges­tion de la qual­ité et d’une con­nais­sance solide du sys­tème suisse de santé et d’as­sur­ances so­ciales.

⁴ Lor­sque la com­mis­sion traite des sujets qui con­cernent des mi­lieux non re­présentés en son sein, la par­ti­cip­a­tion d’ex­perts en la matière est ob­lig­atoire.

⁵ Le secrétari­at de la com­mis­sion est sub­or­don­né au présid­ent de la com­mis­sion sur le plan tech­nique et à l’OF­SP sur le plan ad­min­is­trat­if.

⁶ La com­mis­sion élabore chaque an­née un rap­port à l’in­ten­tion du Con­seil fédéral et le pub­lie sous une forme ap­pro­priée.

⁷ Elle pub­lie ses règle­ments et ses rap­ports ain­si que les doc­u­ments en li­en avec les tâches qui lui sont con­fiées en vertu de l’art. 58c LAMal.

¹ Les can­tons, les fourn­is­seurs de presta­tions et les as­sureurs trans­mettent les don­nées de man­ière ex­acte et com­plète, dans les délais im­partis et à leurs frais.

² Ils les trans­mettent par voie élec­tro­nique sous forme chif­frée.

³ Si les tiers man­datés pour l’ex­écu­tion des tâches visées à l’art. 58c, al. 1, let. e et f, LAMal con­stat­ent des dé­fauts dans les don­nées fournies, ils im­par­tis­sent au can­ton, au fourn­is­seur de presta­tions ou à l’as­sureur un délai sup­plé­mentaire pour com­mu­niquer des don­nées ex­act­es et com­plètes et en in­for­ment la Com­mis­sion fédérale pour la qual­ité.

¹ L’art. 31a s’ap­plique par ana­lo­gie à la con­ser­va­tion, à l’ef­face­ment et à la de­struc­tion de don­nées par les tiers visés à l’art. 77b, al. 3.

² Les tiers in­for­ment les fourn­is­seurs de don­nées visés à l’art. 77b, al. 1, et la Com­mis­sion fédérale pour la qual­ité lor­squ’ils procèdent à l’ef­face­ment ou à la de­struc­tion des don­nées fournies.

¹ Si plusieurs per­sonnes ou or­gan­isa­tions ap­pro­priées en de­hors de l’ad­min­is­tra­tion fédérale en­trent en ligne de compte pour la délég­a­tion d’une tâche, la Com­mis­sion fédérale pour la qual­ité mène une procé­dure de sélec­tion trans­par­ente, ob­ject­ive et im­par­tiale.

² Les doc­u­ments de l’ap­pel d’of­fres con­tiennent en par­ticuli­er:

a.

les con­di­tions de par­ti­cip­a­tion;

b.

les critères d’aptitude, qui peuvent con­cern­er en par­ticuli­er les ca­pa­cités pro­fes­sion­nelles, fin­an­cières, économiques, tech­niques et or­gan­isa­tion­nelles du sou­mis­sion­naire ain­si que son ex­péri­ence;

c.

les critères d’ad­ju­dic­a­tion.

³ Si une seule per­sonne ou or­gan­isa­tion ap­pro­priée en de­hors de l’ad­min­is­tra­tion fédérale entre en ligne de compte pour la délég­a­tion d’une tâche, celle-ci peut lui être déléguée sans ap­pel d’of­fres.

¹ La Com­mis­sion fédérale pour la qual­ité ac­corde des aides fin­an­cières au sens de l’art. 58e, al. 1, LAMal pour des pro­jets na­tionaux ou ré­gionaux de dévelop­pe­ment de la qual­ité qui ré­pond­ent aux con­di­tions suivantes:

a.

ils con­tribuent au dévelop­pe­ment de la qual­ité dans le cadre des ob­jec­tifs prévus à l’art. 58 LAMal;

b.

ils ont été lancés parce que la né­ces­sité d’agir dans ce do­maine a été at­testée;

c.

ils sont réal­isés selon des méthodes sci­en­ti­fiques et des stand­ards ou des dir­ect­ives re­con­nus;

d.

ils ne causent pas ou ne peuvent pas caus­er de dis­tor­sion de la con­cur­rence.

² Les de­mandes d’aide fin­an­cière doivent per­mettre une ap­pré­ci­ation com­plète de l’ob­jec­tif de dévelop­pe­ment de la qual­ité. Elles com­prennent not­am­ment:

a.

des in­dic­a­tions con­cernant le re­quérant;

b.

un de­scrip­tif du pro­jet, qui com­prend des in­dic­a­tions sur l’ob­jec­tif, la né­ces­sité d’agir, la man­ière de procéder et les ef­fets at­ten­dus;

c.

les mod­al­ités de véri­fic­a­tion de la réal­isa­tion des ob­jec­tifs;

d.

le calendrier de réal­isa­tion du pro­jet;

e.

une es­tim­a­tion des coûts;

f.

des doc­u­ments at­test­ant l’util­isa­tion de fonds pro­pres et ex­pli­quant pour­quoi la réal­isa­tion du pro­jet n’est pas pos­sible sans un sou­tien fin­an­ci­er.

³ La Com­mis­sion fédérale pour la qual­ité édicte des dir­ect­ives con­cernant les in­dic­a­tions et les doc­u­ments visés à l’al. 2.

⁴ Une fois le pro­jet achevé, un rap­port sur les ré­sultats est présenté à la Com­mis­sion fédérale pour la qual­ité.

Les con­trats de presta­tions visés aux art. 58d, al. 2, et 58e, al. 2, LAMal règlent en par­ticuli­er:

a.

les tâches à ac­com­plir;

b.

les ob­jec­tifs à at­teindre;

c.

la méthode à ap­pli­quer;

d.

le traite­ment, la sé­cur­ité et la con­ser­va­tion des don­nées;

e.

les mod­al­ités de véri­fic­a­tion de la réal­isa­tion des ob­jec­tifs;

f.

le niveau et la durée de la par­ti­cip­a­tion fin­an­cière de la Con­fédéra­tion;

g.

les mod­al­ités de paiement;

h.

les con­séquences du non-ac­com­p­lisse­ment ou de l’ac­com­p­lisse­ment dé­fec­tueux des tâches;

i.

la re­mise péri­od­ique de rap­ports;

j.

la présent­a­tion péri­od­ique du budget et des comptes;

k.

les ex­i­gences ap­plic­ables au rap­port visé à l’art. 77e, al. 4.

¹ Le cal­cul de la pop­u­la­tion résid­ente visée à l’art. 58f, al. 4, LAMal se base sur les chif­fres du derni­er relevé de la pop­u­la­tion résid­ente per­man­ente moy­enne ef­fec­tué par l’OFS.

² Le cal­cul du nombre d’as­surés au sens de l’art. 58f, al. 5, LAMal se base sur les ef­fec­tifs d’as­surés au 1^er jan­vi­er.

³ L’OF­SP cal­cule les parts de fin­ance­ment des can­tons et des as­sureurs.

¹ L’OF­SP de­mande le 30 av­ril au plus tard aux can­tons et aux as­sureurs de vers­er leur con­tri­bu­tion pour l’an­née.

² Les as­sureurs et les can­tons qui ne versent pas leur con­tri­bu­tion dans le délai im­parti sont débiteurs d’in­térêts moratoires de 5 % par an.

L’OF­SP ét­ablit le dé­compte des con­tri­bu­tions de la Con­fédéra­tion, des can­tons et des as­sureurs pour le 31 mars de l’an­née civile qui suit l’an­née de con­tri­bu­tion. Si le dé­compte présente un solde ex­cédentaire ou dé­fi­citaire, le mont­ant cor­res­pond­ant est re­porté, pour chaque can­ton ou as­sureur con­cerné, sur l’an­née de con­tri­bu­tion suivante.

¹ Les fonds is­sus des amendes et sanc­tions pro­non­cées par les tribunaux ar­bit­raux can­tonaux pour non-re­spect des mesur­es visées aux art. 58a et 58h LAMal ser­vent à fin­an­cer les coûts visés à l’art. 58f, al. 1, LAMal.

² Le tribunal ar­bit­ral can­ton­al trans­met les fonds is­sus des amendes et sanc­tions à l’OF­SP au 1^er jan­vi­er de l’an­née suivante.

Le DFI désigne, après avoir con­sulté la com­mis­sion com­pétente, les mesur­es prévues à l’art. 58h, al. 1, LAMal.

¹ La de­mande d’autor­isa­tion d’un pro­jet pi­lote doit être dé­posée auprès de l’OF­SP. Elle peut l’être not­am­ment par un ou plusieurs can­tons, un ou plusieurs fourn­is­seurs de presta­tions, un ou plusieurs as­sureurs ou une ou plusieurs or­gan­isa­tions de pa­tients.

² Elle doit com­pren­dre au moins les élé­ments suivants:

a.

le nom ou la désig­na­tion des de­mandeurs;

b.

la de­scrip­tion dé­taillée du pro­jet, des mesur­es prévues, des buts pour­suivis, des ef­fets escomptés et des con­séquences not­am­ment pour les can­tons, les as­sureurs, les fourn­is­seurs de presta­tions et les as­surés;

c.

les dis­pos­i­tions de la LAMal et de la présente or­don­nance auxquelles il est prévu de déro­ger et la régle­ment­a­tion qui s’ap­plique en lieu et place;

d.

les critères de par­ti­cip­a­tion au pro­jet, y com­pris le délai dans le­quel la ré­voca­tion de l’ac­cord de par­ti­cip­a­tion prend ef­fet;

e.

le plan d’évalu­ation du pro­jet, pré­voy­ant des évalu­ations régulières et une évalu­ation fi­nale;

f.

le plan de fin­ance­ment du pro­jet et des évalu­ations;

g.

le calendrier d’ex­écu­tion du pro­jet et des évalu­ations.

Les frais du pro­jet pi­lote et des évalu­ations, de même que les dépenses ad­min­is­trat­ives liées au re­tour à la situ­ation an­térieure à la mise en œuvre, sont à la charge des tit­u­laires de l’autor­isa­tion.

¹ Le DFI n’autor­ise que les pro­jets pi­lotes vis­ant à ex­péri­menter des mesur­es ré­pond­ant aux con­di­tions suivantes:

a.

elles sont in­nov­antes par rap­port au droit en vi­gueur;

b.

elles sont sus­cept­ibles de réal­iser l’un des ob­jec­tifs de l’art. 59b, al. 1, LAMal dans l’un des do­maines prévus à l’art. 59b, al. 2, LAMal;

c.

elles sont sus­cept­ibles d’être in­té­grées dans la loi.

² La dé­cision d’autor­isa­tion con­tient not­am­ment les élé­ments suivants:

a.

le nom des de­mandeurs;

b.

les ef­fets escomptés et les con­séquences not­am­ment pour les can­tons, les as­sureurs, les fourn­is­seurs de presta­tions et les as­surés;

c.

le plan d’évalu­ation;

d.

le nom d’un ou de plusieurs ex­perts in­dépend­ants char­gés d’évalu­er le pro­jet.

³ Le DFI re­fuse l’autor­isa­tion lor­sque le pro­jet ne garantit pas aux as­surés qui y par­ti­cipent le droit à la prise en charge des coûts des presta­tions de la LAMal.

⁴ Il ré­voque l’autor­isa­tion s’il s’avère av­ant l’échéance du pro­jet pi­lote que le but pour­suivi ne peut pas être at­teint par les mesur­es prévues ou si les droits des as­surés sont vi­ol­és.

⁵ L’OF­SP in­forme régulière­ment le pub­lic sur les pro­jets en cours.

¹ Outre les points prévus à l’art. 59b, al. 5, LAMal, chaque or­don­nance du DFI re­l­at­ive à un pro­jet pi­lote déter­mine:

a.

les con­di­tions de par­ti­cip­a­tion;

b.

les mesur­es que le pro­jet per­mettra de mettre en œuvre;

c.

les buts pour­suivis;

d.

le champ d’ap­plic­a­tion ter­rit­ori­al du pro­jet;

e.

la durée du pro­jet;

f.

le délai dans le­quel la ré­voca­tion par un as­suré de son ac­cord à par­ti­ciper au pro­jet pi­lote prend ef­fet.

² La durée d’un pro­jet pi­lote est de trois ans au plus. Elle est pro­ro­ge­able une fois.

³ Le délai visé à l’al. 1, let. f, ne peut al­ler au-delà de la fin de l’an­née civile en cours. Il doit re­specter un préav­is d’au moins un mois.

⁴ Le DFI ab­roge l’or­don­nance re­l­at­ive au pro­jet pi­lote lor­squ’il ré­voque l’autor­isa­tion du pro­jet.

¹ Seuls peuvent par­ti­ciper à un pro­jet pi­lote les as­surés qui ont don­né leur ac­cord ex­près, après avoir été in­formés des ef­fets de cette par­ti­cip­a­tion sur leurs droits et ob­lig­a­tions.

² Ils peuvent ré­voquer leur ac­cord.

¹ Le pro­jet pi­lote fait l’ob­jet d’évalu­ations régulières dur­ant sa mise en œuvre. Il fait l’ob­jet d’une évalu­ation fi­nale une fois le pro­jet ter­miné.

² Les rap­ports d’évalu­ation doivent en par­ticuli­er ana­lys­er:

a.

si le pro­jet per­met d’at­teindre le but pour­suivi;

b.

quelle in­flu­ence les mesur­es du pro­jet pi­lote ex­er­cent sur le sys­tème de santé;

c.

si les mesur­es du pro­jet pi­lote en­trent en con­flit avec des dis­pos­i­tions lé­gales auxquelles l’or­don­nance ne pré­voit pas de déro­ger;

d.

si les mesur­es ex­péri­mentées peuvent être in­té­grées à la loi.

¹ Le DFI ex­am­ine les rap­ports d’évalu­ation.

² Sur la base de cet ex­a­men, il rend compte au Con­seil fédéral:

a.

des ef­fets des mesur­es ex­péri­mentées pour frein­er la hausse des coûts, pour ren­for­cer la qual­ité ou pour promouvoir la numérisa­tion;

b.

des con­séquences des mesur­es, not­am­ment pour les can­tons, les as­sureurs, les fourn­is­seurs de presta­tions et les as­surés.

³ Si, après ex­a­men des évalu­ations in­ter­mé­di­aires, il ap­par­aît ju­di­cieux que les dis­pos­i­tions restent ap­plic­ables après la fin du pro­jet pi­lote con­formé­ment à l’art. 59b, al. 7, LAMal, le DFI peut présenter un rap­port au Con­seil fédéral av­ant l’évalu­ation fi­nale.

L’as­sureur doit dis­tinguer claire­ment, pour chaque as­suré, entre les primes:

a.³⁷³

de l’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins, la part de la prime pour le risque d’ac­ci­dent in­clus devant être men­tion­née sé­paré­ment;

b.

de l’as­sur­ance d’in­dem­nités journ­alières;

c.

des as­sur­ances com­plé­mentaires;

d.

des autres branches d’as­sur­ance.

Les primes doivent être payées à l’avance et en prin­cipe tous les mois.

¹ Les in­térêts rémun­ératoires visés à l’art. 26, al. 1, LP­GA sont ac­cordés lor­sque l’as­sureur restitue ou com­pense des primes ver­sées en trop ou qu’il doit ré­parer le dom­mage à con­cur­rence des différences de primes en vertu de l’art. 7, al. 5 et 6, LAMal, pour autant que la créance dé­passe 3000 francs et qu’elle ne soit pas ac­quit­tée dans les six mois.

² Le taux des in­térêts rémun­ératoires s’élève à 5 % par an­née. Les pre­scrip­tions de l’art. 7 de l’or­don­nance du 11 septembre 2002 sur la partie générale du droit des as­sur­ances so­ciales³⁷⁶ sont ap­plic­ables par ana­lo­gie.

¹ La prime des formes par­ticulières d’as­sur­ance visées aux art. 93 à 101 s’élève à au moins 50 % de la prime de l’as­sur­ance or­din­aire avec couver­ture des ac­ci­dents de la ré­gion de prime et du groupe d’âge de l’as­suré.

² Les ré­duc­tions de primes pour les formes par­ticulières d’as­sur­ance visées aux art. 93 à 101 doivent être fixées de sorte que la ré­duc­tion liée à la sus­pen­sion de la couver­ture des ac­ci­dents puisse être ac­cordée sans que la prime at­teigne un niveau in­férieur à la prime min­i­male fixée à l’al. 1.

¹ Un ef­fec­tif est con­sidéré comme très peu im­port­ant au sens de l’art. 61, al. 2, LAMal si les coûts d’un seul as­suré ont une in­flu­ence con­sidér­able sur les primes des as­surés de l’ef­fec­tif, not­am­ment s’il compte moins de 300 per­sonnes.³⁷⁹

^1bis L’as­sureur qui déb­ute son activ­ité ou qui étend son champ ter­rit­ori­al d’activ­ité fixe pour les ef­fec­tifs très peu im­port­ants une prime qui n’est pas in­férieure à un mont­ant min­im­al déter­miné.³⁸⁰

^1ter Le mont­ant min­im­al visé à l’al. 1^bis cor­res­pond à la moy­enne de toutes les primes de l’an­née en cours, pour la ré­gion et le groupe d’âge con­cernés. L’OF­SP com­mu­nique chaque an­née ce mont­ant aux as­sureurs.³⁸¹

² Pour les per­sonnes visées aux art. 4 et 5 qui ne résid­ent ni dans un État membre de l’Uni­on européenne, ni en Is­lande, en Nor­vège ou au Roy­aume-Uni et qui sont as­surées en Suisse, l’as­sureur fixe une prime con­forme aux coûts avérés. Si le nombre de per­sonnes con­cernées rend l’ex­er­cice dis­pro­por­tion­né, l’as­sureur peut align­er le mont­ant de leurs primes sur celles qui sont ap­plic­ables au derni­er dom­i­cile de l’in­téressé en Suisse ou au siège de l’as­sureur.³⁸²

³ L’éch­el­on­nement des primes selon le groupe d’âge pour les as­surés visés à l’art. 61, al. 3, de la loi s’ef­fec­tue d’après l’an­née de nais­sance.

¹ …³⁸⁴

² Les as­sureurs ré­duis­ent les primes de l’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins des per­sonnes qui ont con­clu une as­sur­ance à titre ob­lig­atoire selon la LAA³⁸⁵, et ce, pendant la durée de la couver­ture des ac­ci­dents.³⁸⁶

³ Les as­sureurs peuvent ré­duire les primes de l’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins des per­sonnes qui ont con­clu une as­sur­ance à titre fac­ultatif ou par con­ven­tion selon la LAA, et ce, pendant la durée de la couver­ture des ac­ci­dents.³⁸⁷

⁴ Les primes peuvent être ré­duites seule­ment à hauteur de la part qui cor­res­pond à la couver­ture des ac­ci­dents, mais au plus de 7 %.³⁸⁸

¹ Le DFI véri­fie péri­od­ique­ment la per­tin­ence des ré­gions de primes. Les can­tons peuvent pro­poser une modi­fic­a­tion ou une ré­duc­tion des ré­gions de primes pour leur ter­ritoire.

² Le DFI con­sulte les can­tons av­ant de mod­i­fi­er la délim­it­a­tion des ré­gions de primes.

³ En cas de fu­sion de com­munes, le can­ton fait une pro­pos­i­tion au DFI pour la ré­gion de primes à laquelle la nou­velle com­mune doit être rat­tachée.

Lor­squ’un as­suré réside à l’étranger, l’as­sureur prélève les primes en francs suisses ou en Euros. L’as­sureur peut per­ce­voir les primes par tri­mestre sans le con­sente­ment de l’as­suré.

¹ Les art. 82a LAsi³⁹⁶ et 105a de la LAMal sont ap­plic­ables par ana­lo­gie aux béné­fi­ci­aires de l’aide d’ur­gence visés à l’art. 82 LAsi.

² À la de­mande du can­ton et au mo­ment in­diqué par ce­lui-ci, l’échéance des primes d’un béné­fi­ci­aire de l’aide d’ur­gence est sus­pen­due.

³ Lor­squ’une de­mande de rem­bourse­ment est ad­ressée à l’as­sureur et que le can­ton ne prend pas lui-même en charge les coûts des presta­tions qui sont à la charge de l’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins, les primes dont l’échéance a été sus­pen­due sont dues avec ef­fet rétro­ac­tif jusqu’au mo­ment de la sus­pen­sion. Elles sont dues avec un sup­plé­ment de 25 %, le sup­plé­ment n’étant toute­fois dû que pour une durée max­i­m­ale de 12 mois de primes.

⁴ Dès que les primes et le sup­plé­ment ont été payés, l’as­sureur prend en charge les coûts de toutes les presta­tions fournies dur­ant la péri­ode de la sus­pen­sion.

⁵ Si le can­ton le de­mande, après le paiement des primes, de la par­ti­cip­a­tion aux coûts et du sup­plé­ment de prime, l’échéance des primes à venir est à nou­veau sus­pen­due.

⁶ L’as­suré ne peut pas changer d’as­sureur, tant que les primes, la par­ti­cip­a­tion aux coûts et le sup­plé­ment de prime ne sont pas payés. L’art. 7, al. 4, LAMal est réser­vé.

⁷ La sus­pen­sion de l’échéance des primes prend fin sans paiement rétro­ac­tif des primes an­térieures dès le 1^er jour du mois où un as­suré:

a.

est ad­mis à titre pro­vis­oire selon l’art. 83 LEI³⁹⁷;

b.

est re­con­nu comme per­sonne à protéger selon les art. 66 ss LAsi ou comme ré­fu­gié selon l’art. 3 LAsi;

c.

ob­tient une autor­isa­tion de sé­jour.

⁸ Lor­sque la sus­pen­sion de l’échéance des primes prend fin con­formé­ment à l’al. 7, le paiement des primes an­térieures est dû si des presta­tions ont été de­mandées dur­ant la péri­ode de sus­pen­sion. Lor­sque ces primes sont ac­quit­tées, l’as­suré peut changer d’as­sureur aux con­di­tions de l’art. 7 LAMal.

⁹ L’as­sur­ance prend fin cinq ans après l’en­trée en force de la dé­cision de ren­voi, pour autant que la per­sonne ay­ant fait l’ob­jet de la dé­cision ait vraisemblable­ment quit­té la Suisse.

¹ Les as­sureurs peuvent pratiquer, en plus de l’as­sur­ance des soins or­din­aire, une as­sur­ance dans laquelle les as­surés peuvent choisir une fran­chise plus élevée que le mont­ant fixé à l’art. 103, al. 1 (fran­chise à op­tion). Les fran­chises à op­tion se mon­tent à 500, 1000, 1500, 2000 et 2500 francs pour les adultes et les jeunes adultes et à 100, 200, 300, 400, 500 et 600 francs pour les en­fants. Un as­sureur peut of­frir des fran­chises différentes pour les adultes et les jeunes adultes. Les fran­chises à op­tion of­fertes par l’as­sureur doivent s’ap­pli­quer à l’en­semble du can­ton.³⁹⁸

² Le mont­ant max­im­al an­nuel de la quote-part cor­res­pond à ce­lui qui est prévu à l’art. 103, al. 2.

³ Si plusieurs en­fants d’une même fa­mille sont as­surés par le même as­sureur, leur par­ti­cip­a­tion ne doit pas ex­céder le double du mont­ant max­im­al par en­fant (fran­chise à op­tion et quote-part selon l’art. 103, al. 2). Si des fran­chises différentes sont chois­ies pour les en­fants, l’as­sureur fixe la par­ti­cip­a­tion max­i­m­ale.

¹ Tous les as­surés peuvent ad­hérer à l’as­sur­ance avec fran­chises à op­tion. L’as­suré ne peut choisir une fran­chise plus élevée que pour le début d’une an­née civile.

² Le pas­sage à une fran­chise moins élevée ou à une autre forme d’as­sur­ance ain­si que le change­ment d’as­sureur sont pos­sibles pour la fin d’une an­née civile et moy­en­nant préav­is don­né dans les délais fixés à l’art. 7, al. 1 et 2, de la loi.³⁹⁹

³ Lor­sque l’as­suré change d’as­sureur au cours d’une an­née civile en vertu de l’art. 7, al. 2, 3 ou 4 de la loi, il garde la fran­chise chois­ie auprès de l’an­cien as­sureur pour autant que le nou­vel as­sureur pratique cette forme d’as­sur­ance. L’art. 103, al. 4, s’ap­plique par ana­lo­gie.⁴⁰⁰

¹ Les primes de l’as­sur­ance avec fran­chises à op­tion se fond­ent sur celles de l’as­sur­ance or­din­aire. Les as­sureurs veil­lent à ce que les as­surés de ces deux formes d’as­sur­ance con­tribuent, dans la mesure né­ces­saire selon les prin­cipes ac­tu­ar­i­els, aux réserves et à la com­pens­a­tion des risques.

^1bis Les as­sureurs fix­ent le mont­ant dont ils ré­duis­ent la prime selon les ex­i­gences d’as­sur­ance. Ils re­spectent les ré­duc­tions de primes max­i­m­ales pre­scrites à l’al. 2^bis et à l’art. 90c.⁴⁰¹

² …⁴⁰²

^2bis La ré­duc­tion de primes par an­née civile ne doit pas être plus im­port­ante que 70 % du risque de par­ti­ciper aux coûts as­sumé par les as­surés ay­ant choisi une fran­chise plus élevée.⁴⁰³

³ …⁴⁰⁴

¹ Les as­sureurs peuvent pratiquer, en plus de l’as­sur­ance des soins or­din­aire, une as­sur­ance dans laquelle une ré­duc­tion de prime est ac­cordée lor­sque l’as­suré n’a béné­fi­cié d’aucune presta­tion pendant une an­née (as­sur­ance avec bo­nus). Sont ex­ceptées les presta­tions de ma­ter­nité et les mesur­es de préven­tion.

² L’an­née civile est réputée péri­ode de référence per­met­tant d’ét­ab­lir si l’as­suré a béné­fi­cié de presta­tions. Les as­sureurs peuvent toute­fois pré­voir une péri­ode de référence avancée de trois mois au plus. Dans ce cas, dur­ant la première an­née d’af­fil­i­ation à l’as­sur­ance avec bo­nus, la péri­ode de référence est ré­duite d’autant.

³ La date du traite­ment est réputée celle où l’as­suré a béné­fi­cié d’une presta­tion. Les as­sureurs fix­ent le délai dans le­quel les as­surés doivent leur re­mettre les fac­tures.

⁴ L’as­sur­ance avec bo­nus ne peut être pratiquée en re­la­tion avec une fran­chise à op­tion au sens de l’art. 93.

¹ Tous les as­surés peuvent ad­hérer à l’as­sur­ance avec bo­nus. Le pas­sage de l’as­sur­ance or­din­aire à l’as­sur­ance avec bo­nus n’est pos­sible que pour le début d’une an­née civile.

² L’as­suré peut pass­er dans une autre forme d’as­sur­ance ou changer d’as­sureur pour la fin d’une an­née civile et moy­en­nant préav­is don­né dans les délais fixés à l’art. 7, al. 1 et 2, de la loi.⁴⁰⁵

³ Lor­sque l’as­suré change d’as­sureur au cours d’une an­née civile en vertu de l’art. 7, al. 2, 3 ou 4, de la loi, le nou­vel as­sureur doit, s’il pratique l’as­sur­ance avec bo­nus et si l’as­suré y ad­hère, pren­dre en compte la péri­ode dur­ant laquelle ce­lui-ci n’a béné­fi­cié d’aucune presta­tion dans l’as­sur­ance avec bo­nus de l’an­cien as­sureur.⁴⁰⁶

¹ Les as­sureurs doivent fix­er les primes de l’as­sur­ance avec bo­nus de façon à ce que les as­surés de l’as­sur­ance or­din­aire et de l’as­sur­ance avec bo­nus con­tribuent, dans la mesure né­ces­saire selon les prin­cipes ac­tu­ar­i­els, aux réserves et à la com­pens­a­tion des risques.

² Les primes ini­tiales de l’as­sur­ance avec bo­nus doivent être de 10 pour cent plus élevées que celles de l’as­sur­ance or­din­aire.

³ Le barème de primes suivant est ap­plic­able:

⁴ Si, au cours de l’an­née civile, l’as­suré ne béné­ficie d’aucune presta­tion, la prime de l’an­née civile suivante est cal­culée d’après l’éch­el­on de primes im­mé­di­ate­ment in­férieur. Seules sont déter­min­antes pour la ré­duc­tion des primes les an­nées d’af­fil­i­ation à l’as­sur­ance avec bo­nus dur­ant lesquelles l’as­suré n’a béné­fi­cié d’aucune presta­tion.

⁵ Si, au cours de l’an­née civile, l’as­suré béné­ficie de presta­tions, la prime de l’an­née civile suivante aug­mente d’un éch­el­on.

¹ Les as­sureurs peuvent pratiquer, en plus de l’as­sur­ance des soins or­din­aire, des as­sur­ances im­pli­quant un choix lim­ité des fourn­is­seurs de presta­tions.

^1bis Les as­sur­ances visées à l’al. 1 ne peuvent pré­voir une ob­lig­a­tion de par­ti­ciper aux pro­grammes de coopéra­tiontrans­front­alière.⁴⁰⁷

² Dans les as­sur­ances im­pli­quant un choix lim­ité des fourn­is­seurs de presta­tions, l’as­sureur peut ren­on­cer en tout ou en partie au prélève­ment de la quote-part et de la fran­chise.⁴⁰⁸

¹ Tous les as­surés qui résid­ent dans la ré­gion où l’as­sureur pratique une as­sur­ance im­pli­quant un choix lim­ité des fourn­is­seurs de presta­tions peuvent y ad­hérer.

² Le pas­sage de l’as­sur­ance or­din­aire à une as­sur­ance im­pli­quant un choix lim­ité des fourn­is­seurs de presta­tions est pos­sible à tout mo­ment.

³ Le pas­sage à une autre forme d’as­sur­ance ain­si que le change­ment d’as­sureur ne sont pos­sibles que pour la fin d’une an­née civile et moy­en­nant préav­is don­né dans les délais fixés à l’art. 7, al. 1 et 2, de la loi.⁴⁰⁹

⁴ Le change­ment d’as­sureur au cours d’une an­née civile en vertu de l’art. 7, al. 2, 3 ou 4, de la loi est réser­vé.⁴¹⁰

¹ Les as­sur­ances im­pli­quant un choix lim­ité des fourn­is­seurs de presta­tions ne con­stitu­ent pas des com­mun­autés de risques par­ticulières pour un même as­sureur. Lors de la fix­a­tion des primes, l’as­sureur doit tenir compte des frais ad­min­is­trat­ifs et des éven­tuelles primes de réas­sur­ance et veiller à ce que les as­surés qui ont un choix lim­ité des fourn­is­seurs de presta­tions con­tribuent, dans la mesure né­ces­saire selon les prin­cipes ac­tu­ar­i­els, aux réserves et à la com­pens­a­tion des risques.

² Des ré­duc­tions de primes ne sont ad­mises que pour les différences de coûts qui ré­sul­tent du choix lim­ité des fourn­is­seurs de presta­tions ain­si que du mode et du niveau par­ticuli­ers de la rémun­éra­tion des fourn­is­seurs de presta­tions. Les différences de coûts dues à des struc­tures de risques fa­vor­ables ne donnent pas droit à une ré­duc­tion de primes. Les différences de coûts doivent être dé­mon­trées par des chif­fres em­piriques ét­ab­lis dur­ant au moins cinq ex­er­cices compt­ables.

³ Lor­squ’il n’ex­iste pas en­core de chif­fres em­piriques ét­ab­lis dur­ant au moins cinq ex­er­cices compt­ables, les primes peuvent se situer au plus à 20 % au-des­sous des primes de l’as­sur­ance or­din­aire de l’as­sureur con­sidéré.

⁴ Lor­squ’une in­sti­tu­tion qui sert à la pratique d’une as­sur­ance im­pli­quant un choix lim­ité des fourn­is­seurs de presta­tions fournit ses presta­tions à des per­sonnes as­surées auprès de plusieurs as­sureurs, ceux-ci peuvent fix­er une prime uni­forme pour les­dits as­surés.

Les as­surés résid­ant dans un État membre de l’Uni­on européenne, en Is­lande, en Nor­vège ou au Roy­aume-Uni ne peuvent pas ad­hérer aux formes par­ticulières d’as­sur­ance au sens des art. 93 à 101.

¹ L’in­dem­nisa­tion de tiers au sens de l’art. 63 de la loi ne doit pas ex­céder les frais que les tâches con­fiées au tiers auraient oc­ca­sion­nés à l’as­sureur.

² Cette in­dem­nisa­tion fait partie des frais d’ad­min­is­tra­tion de l’as­sureur. Elle ne doit pas être ré­per­cutée sur les as­surés sous la forme d’une ré­duc­tion de prime.

¹ La fran­chise prévue à l’art. 64, al. 2, let. a, de la loi s’élève à 300 francs par an­née civile.⁴¹²

² Le mont­ant max­im­al an­nuel de la quote-part au sens de l’art. 64, al. 2, let. b, de la loi s’élève à 700 francs pour les adultes et à 350 francs pour les en­fants.⁴¹³

³ La date du traite­ment est déter­min­ante pour la per­cep­tion de la fran­chise et de la quote-part.

⁴ En cas de change­ment d’as­sureur au cours d’une an­née civile, le nou­vel as­sureur im­pute la fran­chise et la quote-part déjà fac­turées dans cette même an­née. Lor­sque ni fran­chise ni quote-part n’ont été fac­turées, la dé­duc­tion est opérée si l’as­suré ap­porte la preuve cor­res­pond­ante.

⁵ Les as­sureurs peuvent pré­lever un for­fait pour la fran­chise et la quote-part des adultes dont la couver­ture d’as­sur­ance est prévue pour moins d’une an­née civile, lor­sque ces derniers font valoir leur droit à des presta­tions. Ce for­fait se monte à 250 francs dans une péri­ode de 90 jours. Il ne peut pas être pro­posé en re­la­tion avec des formes par­ticulières d’as­sur­ance au sens des art. 93 à 101a.⁴¹⁴

⁶ Une fran­chise et une quote-part for­faitaires sont prélevées pour les as­surés qui résid­ent dans un État membre de l’Uni­on européenne, en Is­lande, au Liecht­en­stein, en Nor­vège ou au Roy­aume-Uni et qui, lors d’un sé­jour en Suisse, ont droit à l’en­traide in­ter­na­tionale en matière de presta­tions en vertu de l’art. 95a de la loi ou d’ac­cords in­ter­na­tionaux. Le for­fait s’élève à 92 francs pour les adultes et à 33 francs pour les en­fants dans une péri­ode de 30 jours.⁴¹⁵

⁷ Les al. 1 à 4 sont ap­plic­ables par ana­lo­gie aux as­surés résid­ant dans un État membre de l’Uni­on européenne, en Is­lande, en Nor­vège ou au Roy­aume-Uni et qui sont as­surés en Suisse.⁴¹⁶

¹ La con­tri­bu­tion journ­alière aux frais de sé­jour hos­pit­al­i­er prévue à l’art. 64, al. 5, de la loi se monte à 15 francs.

^1bis Elle n’est pas due:

a.

pour le jour de sortie;

b.

pour les jours de con­gé, cal­culés selon les règles de la struc­ture tari­faire ap­plic­able visée à l’art. 49, al. 1, LAMal, tell­es qu’ap­prouvées ou fixées par le Con­seil fédéral.⁴¹⁸

² Sont ex­emptés de cette con­tri­bu­tion:

a.

les en­fants au sens de l’art. 61, al. 3, de la loi;

b.

les jeunes adultes, au sens de l’art. 61, al. 3, de la loi, qui sont en form­a­tion;

c.⁴¹⁹

les femmes ex­emptées de la par­ti­cip­a­tion aux coûts en vertu de l’art. 64, al. 7, de la loi.

¹ Le DFI désigne les presta­tions pour lesquelles la par­ti­cip­a­tion aux coûts est plus élevée, au sens de l’art. 64, al. 6, let. a, de la loi, et fixe le mont­ant de celle-ci. Il peut aus­si pré­voir que la par­ti­cip­a­tion est aug­mentée lor­sque la presta­tion:

a.

a été fournie pendant une durée déter­minée;

b.

a at­teint un volume déter­miné.

^1bis Le DFI désigne les médic­a­ments pour lesquels une quote-part est plus élevée, au sens de l’art. 64, al. 6, let. a, de la loi, et fixe le taux de celle-ci.⁴²¹

² Lor­sque la quote-part est aug­mentée par rap­port à celle qui est fixée à l’art. 64, al. 2, let. b, de la loi, le mont­ant qui dé­passe le taux fixé par la loi ne compte que pour moitié dans le cal­cul du mont­ant max­im­um prévu à l’art. 103, al. 2.

³ Le DFI désigne les presta­tions pour lesquelles la par­ti­cip­a­tion aux coûts est ré­duite ou supprimée, au sens de l’art. 64, al. 6, let. b, de la loi. Il fixe le mont­ant des par­ti­cip­a­tions ré­duites.

^3bis Le DFI désigne les presta­tions pour lesquelles la fran­chise est supprimée selon l’art. 64, al. 6, let. d, de la loi.⁴²²

⁴ Av­ant d’édicter les dis­pos­i­tions visées aux al. 1, 3 et 3^bis, le DFI con­sulte la com­mis­sion com­pétente.⁴²³

¹ Le mé­de­cin qui suit la grossesse déter­mine le début présumé de la 13^e se­maine de grossesse et le men­tionne sur la fac­ture.

² La nais­sance d’un en­fant mort-né après la 23^e se­maine de grossesse est as­similée à un ac­couche­ment.

³ Le délai visé à l’art. 64, al. 7, let. b, de la loi prend fin le 56^e jour après l’ac­couche­ment, à minu­it.

Le taux des in­térêts moratoires pour les primes échues selon l’art. 26, al. 1, LP­GA s’élève à 5 % par an­née.

¹ L’as­sureur en­voie la som­ma­tion en cas de non-paiement des primes et des par­ti­cip­a­tions aux coûts dans les trois mois qui suivent leur exi­gib­il­ité. Il l’ad­resse sé­paré­ment de toute som­ma­tion port­ant sur d’autres re­tards de paiement éven­tuels.

² Lor­sque l’as­suré a causé par sa faute des dépenses qui auraient pu être évitées par un paiement ef­fec­tué à temps, l’as­sureur peut per­ce­voir des frais ad­min­is­trat­ifs d’un mont­ant ap­pro­prié, pour autant qu’une telle mesure soit prévue par les con­di­tions générales sur les droits et les ob­lig­a­tions de l’as­suré. Le DFI en déter­mine les mont­ants max­im­aux.⁴²⁷

L’as­sureur ne peut pas com­penser les presta­tions avec des primes ou des par­ti­cip­a­tions aux coûts qui lui sont dues.

Le can­ton com­mu­nique l’autor­ité can­tonale com­pétente à l’as­sureur.

¹ Lor­sque l’as­sureur an­nonce les débiteurs mis aux pour­suites à l’autor­ité can­tonale com­pétente, il lui com­mu­nique les don­nées per­son­nelles visées à l’art. 105gles con­cernant. S’il ne compte pas le débiteur au nombre de ses as­surés, il com­mu­nique ces don­nées pour autant qu’il les con­naisse. Si la pour­suite touche en­core d’autres per­sonnes, l’as­sureurcom­mu­nique aus­si les don­nées per­son­nelles visées à l’art. 105g les con­cernant.⁴³¹

^1bis Si l’as­suré in­forme son as­sureur que ses primes sont payées par une per­sonne mor­ale, l’as­sureur com­mu­nique à l’autor­ité can­tonale com­pétente le nom de cette per­sonne mor­ale ain­si que le numéro fédéral d’iden­ti­fic­a­tion des en­tre­prises de celle-ci, pour autant qu’il le con­naisse.⁴³²

² Le can­ton peut in­viter l’as­sureur à ne pas con­tin­uer la pour­suite jusqu’à sa dé­cision sur la prise en charge des créances rel­ev­ant de l’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins.

¹ L’as­sureur in­forme l’autor­ité can­tonale com­pétente, dans les deux se­maines qui suivent la fin de chaque tri­mestre, de l’évolu­tion des act­es de dé­faut de bi­ens ét­ab­lis depuis le début de l’an­née.⁴³⁴

² Il an­nonce à l’autor­ité can­tonale com­pétente, le 31 mars au plus tard, le dé­compte fi­nal des act­es de dé­faut de bi­ens qui ont été délivrés dur­ant l’an­née précédente, ain­si que le rap­port de ré­vi­sion qui s’y rap­porte. Le dé­compte in­tè­gre le ré­capit­u­latif des de­mandes de prise en charge selon l’art. 64a, al. 3, de la loi et un ré­capit­u­latif des resti­tu­tions selon l’art. 64a, al. 5, de la loi.

¹ L’autor­ité can­tonale com­pétente in­forme les as­sureurs av­ant le 1^er décembre si elle dé­cide, con­formé­ment à l’art. 64a, al. 5, LAMal, de pren­dre en charge 5 % sup­plé­mentaires de l’en­semble des créances qui feront l’ob­jet d’une an­nonce au sens de l’art. 64a, al. 3 et 3^bis, LAMal, au cours de l’an­née suivante. Sa dé­cision vaut pour une an­née civile.

² L’autor­ité can­tonale com­pétente peut choisir entre une re­prise an­nuelle et une re­prise tri­mestri­elle des créances que l’as­sureur lui a an­non­cées. Elle an­nonce son choix dans le délai prévu à l’al. 1.

Lors de l’an­nonce selon l’art. 64a, al. 3, de la loi, l’as­sureur fournit les don­nées per­son­nelles suivantes ser­vant à iden­ti­fi­er les as­surés et les débiteurs:

a.

le nom et le prénom;

b.

le sexe;

c.

la date de nais­sance;

d.

le dom­i­cile;

e.

le numéro AVS.

Le DFI peut édicter des pre­scrip­tions tech­niques et or­gan­isa­tion­nelles pour l’échange et le format des don­nées après avoir en­tendu les can­tons et les as­sureurs.

Sont as­similés à des act­es de dé­faut de bi­ens au sens de l’art. 64a, al. 3, de la loi les dé­cisions d’oc­troi de presta­tions com­plé­mentaires ou des titres équi­val­ents qui con­stat­ent l’ab­sence de res­sources fin­an­cières pro­pres de l’as­suré. Le can­ton désigne les dé­cisions et titres con­cernés.

¹ L’or­gane de con­trôle véri­fie l’ex­actitude des in­form­a­tions des as­sureurs con­cernant les créances selon l’art. 64a, al. 3, de la loi. Il con­trôle si:

a.

les in­dic­a­tions con­cernant les débiteurs et les per­sonnes as­surées sont cor­rect­es;

b.

la procé­dure de som­ma­tion selon l’art. 105b a été re­spectée;

c.

un acte de dé­faut de bi­ens ex­iste;

d.

la date de déliv­rance de l’acte de dé­faut de bi­ens con­cerne l’an­née précédente;

e.

le mont­ant total des créances est ex­act;

f.

la créance est an­non­cée au can­ton dans le­quel l’acte de dé­faut de bi­ens a été ét­abli.

² Il véri­fie l’ex­actitude et l’ex­haustiv­ité des in­form­a­tions des as­sureurs con­cernant:

a.

le paiement des créances ar­riérées après l’ét­ab­lisse­ment de l’acte de dé­faut de bi­ens;

b.

les rem­bourse­ments au can­ton en vertu de l’art. 64a, al. 5, LAMal.⁴⁴⁰

³ Lor­sque le can­ton désigne un autre or­gane de con­trôle que l’or­gane de ré­vi­sion visé à l’art. 25 LSAMal⁴⁴¹, il prend en charge les frais ré­sult­ant des activ­ités de ce­lui-ci.⁴⁴²

¹ Lor­sque les don­nées per­son­nelles et les an­nonces re­l­at­ives aux act­es de dé­faut de bi­ens lui par­vi­ennent, l’autor­ité can­tonale com­pétente peut trans­mettre à l’as­sureur les don­nées per­son­nelles selon l’art. 105g des as­surés pour lesquels des mont­ants sont pris en charge.

² Le can­ton dans le­quel l’acte de dé­faut de bi­ens a été ét­abli verse à l’as­sureur selon l’art. 64a, al. 4, de la loi les créances jusqu’au 30 juin, après dé­duc­tion de la rétro­ces­sion selon l’art. 64a, al. 5, de la loi. Si la rétro­ces­sion dé­passe les créances, l’as­sureur rem­bourse le solde au can­ton de résid­ence ac­tuel jusqu’au 30 juin.

³ Si le can­ton ac­corde une ré­duc­tion de primes pour une péri­ode pour laquelle l’as­sureur lui a déjà an­non­cé dans son dé­compte fi­nal une créance con­formé­ment à l’art. 64a, al. 3, LAMal, l’as­sureur rétrocède au can­ton 85 % de la ré­duc­tion de primes en ques­tion. Les créances en­vers l’as­suré sont ré­duites, sur l’acte de dé­faut de bi­ens ou le titre équi­val­ent, du mont­ant in­té­gral de la ré­duc­tion de primes.⁴⁴⁴

¹ L’as­suré est en re­tard de paiement au sens de l’art. 64a, al. 6, de la loi dès la no­ti­fic­a­tion de la som­ma­tion visée à l’art. 105b, al. 1.

² Si l’as­suré en re­tard de paiement de­mande à changer d’as­sureur, l’as­sureur doit l’in­form­er après ré­cep­tion de la de­mande que celle-ci ne déploi­era aucun ef­fet si les primes, les par­ti­cip­a­tions aux coûts et les in­térêts moratoires ay­ant fait l’ob­jet d’un rap­pel jusqu’au mois précéd­ant l’ex­pir­a­tion du délai de change­ment ou si les frais de pour­suite en cours jusqu’à ce mo­ment ne sont pas in­té­grale­ment payés av­ant l’ex­pir­a­tion de ce délai.

^2bis L’as­sureur in­forme les as­surés qui at­teignent l’âge de 18 ans qu’ils ne sont pas con­sidérés comme étant en re­tard de paiement pour les mont­ants dus av­ant leur ma­jor­ité.⁴⁴⁶

³ Si le paiement n’est pas parvenu à temps à l’as­sureur con­formé­ment à l’al. 2, ce­lui-ci doit in­form­er l’as­suré qu’il con­tin­ue à être as­suré auprès de lui et qu’il ne pourra changer d’as­sureur qu’au prochain ter­me prévu à l’art. 7, al. 1 et 2, de la loi. L’as­sureur doit égale­ment in­form­er le nou­vel as­sureur, dans les 60 jours suivants, que l’as­suré con­tin­ue à être as­suré auprès de lui.

¹ Si le droit d’un État membre de l’Uni­on européenne, de l’Is­lande, de la Nor­vège ou du Roy­aume-Uni per­met à l’as­sureur suisse de re­couvrer les primes et par­ti­cip­a­tions aux coûts im­payées, les dis­pos­i­tions suivantes s’ap­pli­quent aux as­surés qui résid­ent dans cet État et ne paient pas des primes ou des par­ti­cip­a­tions aux coûts échues:⁴⁴⁸

a.

l’art. 64a, al. 1 à 7, de la loi et les art. 105b à 105l aux:

1.

front­ali­ers et membres de leur fa­mille,

2.

membres de la fa­mille des per­sonnes tit­u­laires d’une autor­isa­tion d’ét­ab­lisse­ment, d’une autor­isa­tion de sé­jour ou d’une autor­isa­tion de sé­jour de courte durée en Suisse,

3.

per­sonnes qui per­çoivent une presta­tion de l’as­sur­ance-chômage suisse et les membres de leur fa­mille;

b.

l’art. 64a, al. 1, 2 et 6, de la loi ain­si que les art. 105b et 105l: aux ren­ti­ers et aux membres de leur fa­mille; l’as­sureur prend en charge les act­es de dé­faut de bi­ens.

² Si le droit d’un État membre de l’Uni­on européenne, de l’Is­lande, de la Nor­vège ou du Roy­aume-Uni dans le­quel l’as­suré réside ne per­met pas à l’as­sureur suisse de re­couvrer les primes et par­ti­cip­a­tions aux coûts im­payées, l’as­sureur en­voie à l’as­suré qui ne paie pas des primes ou des par­ti­cip­a­tions aux coûts échues une som­ma­tion, précédée d’au moins un rap­pel écrit. Il lui im­partit un délai de 30 jours et l’in­forme des con­séquences d’un re­tard de paiement. Si, mal­gré la som­ma­tion, l’as­suré ne paie pas dans le délai im­parti les primes, les par­ti­cip­a­tions aux coûts et les in­térêts moratoires dus, l’as­sureur peut sus­pen­dre la prise en charge des coûts des presta­tions. Il doit sim­ul­tané­ment in­form­er l’as­suré et l’in­sti­tu­tion d’en­traide com­pétente au lieu de résid­ence de l’as­suré de la sus­pen­sion. La sus­pen­sion prend fin dès que les primes et les par­ti­cip­a­tions aux coûts ay­ant fait l’ob­jet d’une som­ma­tion, ain­si que les in­térêts moratoires échus, ont été payés. Lors de la sus­pen­sion de la prise en charge des coûts, l’as­sureur a le droit de com­penser les presta­tions d’as­sur­ance avec des primes ou des par­ti­cip­a­tions aux coûts qui lui sont dues.⁴⁴⁹

Les per­sonnes tenues de s’as­surer d’après l’art. 1, al. 2, let. a et f, ont égale­ment droit à la ré­duc­tion des primes, pour autant qu’elles re­m­p­lis­sent les con­di­tions fixées par le can­ton.

¹ La ré­duc­tion des primes est ré­gie par l’art. 65a de la loi:

a.

pour les as­surés qui per­çoivent une rente suisse, aus­si longtemps qu’ils ex­er­cent une activ­ité luc­rat­ive en Suisse ou qu’ils per­çoivent une presta­tion de l’as­sur­ance-chômage suisse;

b.

pour les membres as­surés de la fa­mille d’un as­suré au sens de la let. a, même si un autre membre as­suré de la fa­mille ne per­çoit qu’une rente suisse;

c.

pour les membres as­surés de la fa­mille d’un as­suré qui ex­erce une activ­ité luc­rat­ive en Suisse ou qui per­çoit une presta­tion de l’as­sur­ance-chômage suisse, même si un autre membre as­suré de la fa­mille ne per­çoit qu’une rente suisse.

² Lors de l’ex­a­men de la situ­ation économique mod­este des as­surés résid­ant dans un État membre de l’Uni­on européenne, en Is­lande, en Nor­vège ou au Roy­aume-Uni, les can­tons ne sont pas autor­isés à pren­dre en compte le revenu et la for­tune nette des membres de la fa­mille sou­mis à la procé­dure prévue par l’art. 66a de la loi.⁴⁵⁴

¹ Le can­ton désigne un ser­vice qui est com­pétent pour l’échange des don­nées avec les as­sureurs selon l’art. 65, al. 2, de la loi.

² Il an­nonce à l’as­sureur:

a.

les as­surés qui ont droit à une ré­duc­tion des primes;

b.

le mont­ant de la ré­duc­tion des primes par ay­ant droit et par mois, ar­rondi aux cinq centimes;

c.

la péri­ode en mois au cours de laquelle le mont­ant de la ré­duc­tion des primes sera ver­sé.

³ Il fixe les délais pour ef­fec­tuer ses an­nonces, les an­nonces selon l’art. 106c, al. 1 et 2, et la liv­rais­on du dé­compte an­nuel selon l’art. 106c, al. 3.

¹ L’as­sureur com­mu­nique au can­ton s’il peut at­tribuer l’an­nonce à une per­sonne as­surée chez lui.

² Il com­mu­nique au can­ton les change­ments im­port­ants survenus dans ses rap­ports avec l’as­suré. Le DFI peut définir quels change­ments doivent être con­sidérés comme im­port­ants.

³ L’as­sureur présente au can­ton un dé­compte an­nuel. Ce­lui-ci com­prend, pour chaque ay­ant droit, les don­nées per­son­nelles selon l’art. 105g, la péri­ode con­cernée, la prime men­suelle de l’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins et les mont­ants ver­sés.

⁴ Il men­tionne la ré­duc­tion des primes par per­sonne as­surée et par mois sur la fac­ture des primes. Il ne doit pas faire fig­urer la ré­duc­tion des primes dans le cer­ti­ficat d’as­sur­ance.

⁵ Il peut com­penser ses créances de primes rest­antes pour l’an­née civile et ses autres créances échues ressor­tis­sant à l’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins, sous réserve de l’art. 105k, al. 5, avec:

a.

la ré­duc­tion des primes oc­troyée par le can­ton;

b.

le mont­ant for­faitaire oc­troyé par le can­ton pour l’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins con­formé­ment à l’art. 10, al. 3, let. d, de la loi du 6 oc­tobre 2006 sur les presta­tions com­plé­mentaires⁴⁵⁶.⁴⁵⁷

^5bis Il verse le solde à l’as­suré dans un délai de 60 jours à compt­er de l’an­nonce de cette ré­duc­tion par le can­ton. Les régle­ment­a­tions can­tonales qui pré­voi­ent que la ré­duc­tion équivaut au max­im­um au mont­ant total de la prime et que les petits mont­ants ne sont pas ver­sés sont réser­vées.⁴⁵⁸

⁶ Le can­ton peut pré­voir que l’as­sureur lui com­mu­nique les don­nées per­son­nelles selon l’art. 105g et d’autres don­nées re­l­at­ives à ses as­surés dans le can­ton con­cerné.

¹ Les an­nonces au sens des art­icles 106b et 106c in­clu­ent les don­nées per­son­nelles au sens de l’art. 105g. Le can­ton peut pré­voir la com­mu­nic­a­tion d’autres don­nées.

² Après au­di­tion des can­tons et des as­sureurs, le DFI peut édicter des pre­scrip­tions tech­niques et or­gan­isa­tion­nelles pour l’échange et le format des don­nées.

Les can­tons et les as­sureurs sup­portent les coûts liés à l’ex­écu­tion de la ré­duc­tion des primes.

Les art. 90, 90a, et 105a sont ap­plic­ables par ana­lo­gie.

Toute per­sonne qui sat­is­fait aux ex­i­gences de l’art. 67, al. 1, de la loi peut ad­hérer à l’as­sur­ance d’in­dem­nités journ­alières aux mêmes con­di­tions que celles qui pré­valent pour les autres as­surés, not­am­ment quant à la durée et au mont­ant de l’in­dem­nité journ­alière, dans la mesure où, selon toute prob­ab­il­ité, il n’en ré­sulte pas de surin­dem­nisa­tion.

Dans la mesure où, dans un cas d’as­sur­ance, des presta­tions de l’as­sur­ance-mal­ad­ie sont en con­cours avec des presta­tions de même nature de l’as­sur­ance-ac­ci­dents au sens de la LAA⁴⁶², de l’as­sur­ance milit­aire, de l’as­sur­ance-vie­il­lesse et sur­vivants, de l’as­sur­ance-in­valid­ité ou de la loi du 25 septembre 1952 sur les al­loc­a­tions pour perte de gain⁴⁶³, les presta­tions de ces autres as­sur­ances so­ciales doivent être al­louées en pri­or­ité. L’art. 128 de l’or­don­nance du 20 décembre 1982 sur l’as­sur­ance-ac­ci­dents⁴⁶⁴ est réser­vé.

Les as­surés doivent aviser leur as­sureur-mal­ad­ie de tout ac­ci­dent non déclaré auprès d’un as­sureur-LAA ou de l’as­sur­ance milit­aire. Ils doivent don­ner tous les ren­sei­gne­ments con­cernant:⁴⁶⁵

a.

le mo­ment, le lieu, les cir­con­stances et les suites de l’ac­ci­dent;

b.

le mé­de­cin trait­ant ou l’hôpit­al;

c.

les éven­tuels re­spons­ables et as­sur­ances in­téressés.

¹ Si, dans un cas de mal­ad­ie ou d’ac­ci­dent, il n’est pas cer­tain que l’ob­lig­a­tion d’al­louer les presta­tions in­combe à l’as­sur­ance-ac­ci­dents selon la LAA⁴⁶⁶ ou à l’as­sur­ance milit­aire, l’as­sureur-mal­ad­ie peut avan­cer spon­tané­ment ses presta­tions, sous réserve de son plein droit à resti­tu­tion.⁴⁶⁷

² Si une per­sonne est as­surée pour des in­dem­nités journ­alières auprès de plusieurs as­sureurs-mal­ad­ie, chaque as­sureur est tenu d’avan­cer des presta­tions.

Si l’as­suré a de­mandé des presta­tions tant à l’as­sureur-mal­ad­ie qu’à l’as­sur­ance-in­valid­ité, l’as­sureur-mal­ad­ie doit, à titre pro­vis­oire, fournir une garantie de paiement ou ef­fec­tuer les paie­ments pour les frais de soins jusqu’à ce que soit déter­minée l’as­sur­ance qui pren­dra le cas en charge.

L’as­sureur-mal­ad­ie qui avance les presta­tions at­tire l’at­ten­tion de l’as­suré sur le ré­gime du rem­bourse­ment visé à l’art. 71 LP­GA.

¹ Lor­sque l’as­sureur-mal­ad­ie a avancé des presta­tions, les autres as­sureurs so­ci­aux doivent vers­er aux fourn­is­seurs de presta­tions l’éven­tuelle différence entre le tarif val­able pour eux et le tarif ap­pli­qué par l’as­sureur-mal­ad­ie.

² Lor­sque, en ap­pli­quant ses tarifs, l’as­sureur-mal­ad­ie a payé aux fourn­is­seurs de presta­tions dav­ant­age que s’il avait ap­pli­qué les tarifs val­ables pour les autres as­sur­ances, les fourn­is­seurs de presta­tions doivent lui restituer la différence.

¹ Si l’as­sureur-mal­ad­ie a al­loué à tort des presta­tions dues par un autre as­sureur so­cial ou dans le cas in­verse, l’as­sureur déchar­gé doit rem­bours­er à l’autre as­sureur le mont­ant qu’il doit, mais au plus dans les lim­ites de son ob­lig­a­tion lé­gale.

² Lor­sque plusieurs as­sureurs-mal­ad­ie ont droit ou sont tenus au rem­bourse­ment, leurs parts se cal­cu­lent en fonc­tion des presta­tions qu’ils ont ou auraient dû al­louer.

³ Le droit au rem­bourse­ment se pre­scrit par cinq ans à compt­er de l’oc­troi de la presta­tion.

¹ Dans les cas en cours, l’as­sureur défin­it­ive­ment tenu de vers­er les presta­tions veille à ce que celles-ci soi­ent al­louées con­formé­ment aux pre­scrip­tions qui lui sont ap­plic­ables. Il en in­forme l’as­suré.

² Dans les cas où l’as­suré aurait nor­malement dû re­ce­voir des presta­tions en es­pèces plus élevées que celles qu’il a ef­fect­ive­ment reçues, l’as­sureur tenu au rem­bourse­ment lui verse la différence. Cette règle s’ap­plique égale­ment aux cas où le rap­port d’as­sur­ance a pris fin entre-temps.

¹ L’as­sureur tenu au rem­bourse­ment verse aux fourn­is­seurs de presta­tions l’éven­tuelle différence entre le tarif ap­pli­qué par l’as­sureur qui a droit au rem­bourse­ment et le tarif qu’il ap­plique lui-même.

² Lor­sque l’as­sureur qui a droit au rem­bourse­ment a payé dav­ant­age que ce qu’il aurait dû en ap­pli­quant les tarifs val­ables pour l’as­sureur tenu au rem­bourse­ment, les fourn­is­seurs de presta­tions doivent lui restituer la différence.

Les as­surés doivent être in­formés sur la com­mu­nic­a­tion des don­nées (art. 84a LAMal) et sur l’as­sist­ance ad­min­is­trat­ive (art. 32, al. 2, LP­GA et art. 82 LAMal).

Ab­ro­gé

¹ Il y a surin­dem­nisa­tion dans la mesure où les presta­tions re­spect­ives des as­sur­ances so­ciales ex­cèdent, pour une même at­teinte à la santé, not­am­ment les lim­ites suivantes:

a.

les frais de dia­gnost­ic et de traite­ment sup­portés par l’as­suré;

b.

les frais de soins sup­portés par l’as­suré et d’autres frais non couverts dus à la mal­ad­ie.

² Lor­squ’une per­sonne est as­surée auprès de plus d’un as­sureur-mal­ad­ie pour des in­dem­nités journ­alières au sens des art. 67 à 77 de la loi, les lim­ites de la surin­dem­nisa­tion sont celles de l’art. 69, al. 2, LP­GA. Si les presta­tions doivent être ré­duites, chacun de ces as­sureurs est tenu de vers­er les presta­tions en pro­por­tion des in­dem­nités journ­alières qu’il as­sure par rap­port au total des in­dem­nités journ­alières as­surées.

Lor­squ’une dé­cision est exigée en vertu de l’art. 51, al. 2, LP­GA, l’as­sureur est tenu de la rendre dans les trente jours.

¹ Un émolu­ment est per­çu dans les cas visés à l’art. 84a, al. 5, de la loi, lor­sque la com­mu­nic­a­tion de don­nées né­ces­site de nom­breuses cop­ies ou autres re­pro­duc­tions ou des recherches par­ticulières. Le mont­ant de cet émolu­ment équivaut à ceux des art. 14 et 16 de l’or­don­nance du 10 septembre 1969 sur les frais et in­dem­nités en procé­dure ad­min­is­trat­ive⁴⁷⁸.

² Un émolu­ment couv­rant les frais est per­çu pour les pub­lic­a­tions au sens de l’art. 84a, al. 3, de la loi.

³ L’émolu­ment peut être ré­duit ou re­mis si la per­sonne as­sujet­tie est dans la gêne ou pour d’autres justes mo­tifs.

¹ Les caisses-mal­ad­ie peuvent main­tenir jusqu’au 31 décembre 1996 au plus tard les rap­ports d’as­sur­ance existant lors de l’en­trée en vi­gueur de la loi avec des per­sonnes qui ne sont pas as­sujet­ties à l’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins et ne peuvent pas non plus y être sou­mises sur de­mande. Ces rap­ports d’as­sur­ance sont ré­gis par l’an­cien droit.

² Un nou­veau rap­port d’as­sur­ance au sens de l’al. 1 ne peut être fondé que s’il per­met de main­tenir jusqu’au 31 décembre 1996 une couver­ture d’as­sur­ance cor­res­pond­ante qui était garantie par un as­sureur ay­ant ren­on­cé à pratiquer l’as­sur­ance-mal­ad­ie so­ciale (art. 99 LAMal).

³ Les caisses-mal­ad­ie peuvent of­frir aux per­sonnes visées aux al. 1 et 2 de main­tenir les rap­ports d’as­sur­ance sur une base con­trac­tuelle après le 31 décembre 1996. Le con­trat peut être con­clu auprès de la même caisse-mal­ad­ie ou d’un autre as­sureur au sens de l’art. 11 de la loi. Le fin­ance­ment des presta­tions qui cor­res­pond­ent à celles de l’as­sur­ance ob­lig­atoire des soins est régi par les prin­cipes de l’as­sur­ance-mal­ad­ie so­ciale. Les rap­ports d’as­sur­ance sont sou­mis à la loi fédérale du 2 av­ril 1908 sur le con­trat d’as­sur­ance⁴⁸⁰.⁴⁸¹

⁴ Lor­squ’un traite­ment com­mencé av­ant le 1^er jan­vi­er 1997 se pour­suit après cette date, la caisse-mal­ad­ie doit main­tenir le rap­port d’as­sur­ance selon l’an­cien droit jusqu’à la fin du traite­ment.⁴⁸²

¹ Les fourn­is­seurs de presta­tions désignés aux art. 44 à 54 qui, à l’en­trée en vi­gueur de la loi, pratiquent à la charge de l’as­sur­ance-mal­ad­ie en vertu d’une autor­isa­tion ac­cordée selon l’an­cien droit con­tin­u­ent à y être ha­bil­ités, s’ils sont ad­mis en vertu du droit can­ton­al dans l’an­née qui suit l’en­trée en vi­gueur de la loi.

² Les lo­gopédistes/or­tho­phon­istes et les diététi­ciens qui ne re­m­p­lis­sent que parti­elle­ment les con­di­tions d’ad­mis­sion de la présente or­don­nance, mais qui ont achevé leur form­a­tion et ex­er­cé leur pro­fes­sion de man­ière in­dépend­ante et à leur propre compte av­ant l’en­trée en vi­gueur de la loi, peuvent ex­er­cer à la charge de l’as­sur­ance-mal­ad­ie sous le nou­veau droit, s’ils sont ad­mis en vertu du droit can­ton­al dans les quatre ans qui suivent l’en­trée en vi­gueur de la loi.⁴⁸⁴

³ Les labor­atoires déjà ad­mis en vertu des art. 53 et 54 comme fourn­is­seurs de presta­tions pour la réal­isa­tion d’ana­lyses génétiques peuvent con­tin­uer à ef­fec­tuer de tell­es ana­lyses jusqu’à la dé­cision d’autor­isa­tion de l’OF­SP:

a.

s’ils sat­is­font aux con­di­tions d’ad­mis­sion prévues aux art. 53 et 54, et

b.

s’ils présen­tent leur de­mande d’autor­isa­tion dans les trois mois suivant l’en­trée en vi­gueur de l’or­don­nance du 14 fév­ri­er 2007 sur l’ana­lyse génétique hu­maine⁴⁸⁵.⁴⁸⁶

La présente or­don­nance entre en vi­gueur le 1^er jan­vi­er 1996.